Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте

Информация носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Обращайтесь ко врачу
.

Инсульт представляет острое нарушение мозгового кровообращения. Различают 2 основных вида инсульта – геморрагический и ишемический.

При ишемическом инсульте практикуется применение тромболитической терапии.

Тромболитическая терапия предполагает растворение тромба. Чем раньше начато введение препарата для тромболизиса после начала ишемии, тем эффективнее будет его результат.

В то же время процедура имеет строгие показания, а применение ограничено возможностью развития осложнений от использования тромболитических средств.

Последовательность действий при инсульте описана в Приказе МЗ РФ №928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Тромболитическая терапия проводится в отделении реанимации сосудистого центра.

Виды лекарственного тромболизиса:

1. Селективный– введение препарата внутриартериально, непосредственно перед тромбом. Требует контроля ангиографией.
2. Неселективный– внутривенное введение препарата, распространение его по всему организму. Применяется чаще.

Препараты могут вводиться как струйным образом, так и внутривенно капельно.

Показания к проведению тромболизиса

Ишемический инсульт должен быть подтвержден при помощи методов нейровизуализации – КТ и МРТ, МРА. Кроме того, должны быть соблюдены следующие условия:

• диагноз поставлен неврологом сосудистого центра;
• время от начала инфаркта мозга – не более 3 часов, в некоторых случаях допустимо превышение интервала до 4,5 часов;
• результаты КТ и МРТ должен оценить специалист;
• отсутствие признаков кровотечения из других органов;
• отсутствие язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
• коагулограмма с допустимыми показателями, в том числе МНО<1,7, АЧТВ в пределах нормы;
• количество тромбоцитов не меньше 100*10⁹/л;
• отсутствие применения антикоагулянтов, в том числе, гепарина, за 48 часов;
• отсутствие хирургических манипуляций за две недели до тромболизиса;
• давление артериальное систолическое – менее 180 мм РТ ст;
• анализ крови на сахар в пределах от 2,8 до 22,5 ммоль/л;
• отсутствие судорожного припадка в начале клинической картины;
• шкала NIHSS – не более 22 баллов.

Кроме того, тромболизис не показан при малом инсульте, при быстром восстановлении утраченных функций и при незначительных дефектах.

В целом, реканализация тромботических масс после тромболизиса происходит у 50-75% больных, при этом в последующем у каждого третьего формируется повторная окклюзия.

Это связано с тем, что тромболизис представляет собой лишь симптоматическую терапию при инсульте, не устраняет причины образования тромба.

Например, при выраженном атеросклерозе брахиоцефальных сосудов высока вероятность формирования повторного тромбоза. При аритмим также возможна реокклюзия из-за возможности повторного отрыва тромба от клапана. Варикоз и тромбоз вен нередко служит источником повторных тромбов.

Мнение врача:

Тромболитическая терапия является эффективным методом лечения ишемического инсульта, считают врачи. Применение тромболитиков способствует быстрому восстановлению кровоснабжения в пораженных участках мозга, что снижает риск развития осложнений и способствует улучшению прогноза для пациента. Однако, необходимо помнить о возможных осложнениях, таких как кровотечения, и строго соблюдать протоколы и инструкции по применению тромболитиков. Врачи рекомендуют проведение тромболитической терапии как можно раньше после начала симптомов инсульта, чтобы достичь максимальной эффективности и улучшить исход заболевания.

«Тромболитическая терапия ишемического инсульта». Проект клинических рекомендаций 2022

Противопоказания к процедуре

Тромболизис абсолютно противопоказан при следующих состояниях:

• инсульт геморрагический;
• кровоизлияние субарахноидальное;
• инсульт малый, с незначительным неврологическим дефицитом;
• нарушение мозгового кровообращения повторное;
• кома;
• асистолия за предыдущие 10 дней:
• наличие абсцессов, онкологических образований, артерио-венозных мальформаций;
• эпилепсия.

Относительными противопоказаниями для тромболизиса при инсульте являются:

• расширение варикозное вен пищевода;
• недостаточность функции почек и печени;
• манипуляции хирургического характера за 14 дней до процедуры;
• кровотечения за 20 дней до процедуры;
• роды за две недели;
• вскармливание грудью, беременность;
• сниженные показатели свертывающей системы крови – гипокоагуляция;
• уровень сахара низкий, либо слишком высокий (22,5 ммоль/л);
• гемодиализ;
• травмы головного мозга за 3 месяца до тромболизиса.

Специалист в каждом конкретном случае решает вопрос о возможности проведения тромболизиса, соотношении предполагаемой пользы и вреда.

Подготовительный этап

Перед проведением тромболитической терапии необходимо выполнение ряда анализов.

Обязательно обследование общего анализа крови на предмет содержания тромбоцитов. Коагулограмма должна быть в пределах нормы. Пациент обследуется на предмет группы крови и резус-фактора.

МРТ и МРА позволяют установить точную локализацию тромба и провести селективный тромболизис при ишемическом инсульте.

Параллельно стоит расспросить самого пациента или родственников о наличии в анамнезе кровотечений или болезней. Узнать о постоянно принимаемых препаратах, проведенных хирургических вмешательствах.

Тромболизис должен проводится в условиях отделения интенсивной терапии сосудистого центра, в котором имеется необходимое оборудование для поддержания и контроля за жизненно важными функциями организма. Кроме того, должна быть обеспечена возможность постоянного контроля при помощи ангиографии.

Вопрос здоровья. Тромболитическая терапия при инсультах. 10.08.2020

Опыт других людей

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте вызывает много обсуждений среди людей. Одни считают ее эффективным методом лечения, способным спасти жизнь и предотвратить серьезные последствия инсульта. Другие высказывают опасения относительно возможных осложнений и побочных эффектов этой процедуры. Однако большинство экспертов подчеркивают важность своевременного начала тромболитической терапии для улучшения прогнозов после инсульта. Важно помнить, что решение о применении данного метода лечения всегда принимается врачом на основе индивидуальных особенностей пациента и степени тяжести состояния.

Препараты и протокол тромболитической терапии

Первый тромболитик Стрептазаприменен в 1976 г. Препараты для тромболизиса при инсульте представляют собой фибринолитики. Растворимый фибриноген в процессе развития инсульта переходит в нерастворимый фибрин.

Средства I поколения:

1. Стрептокиназа– SK.
2. Урокиназа– UK.

Не применяются из-за развития множества побочных эффектов.

Препараты II поколения:

1. Алтеплаза– тканевой активатор плазминогена, Актилизе– t-PA. Актилизе превращает последний в плазмин, который растворяет нити фибрина в тромбе. Препарат выбора при тромболизисе. Выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора во флаконе по 50 мг. Алтеплаза вводится в организм из расчета 0,9 мг/кг массы тела, но не более 90 мг. При этом 10% от данного значения вводится в первые минуты в виде струйной инъекции в вену, остальная доза – вводится капельно. Допускается применение в течение 4,5 часов после начала ишемического инсульта.
2. Проурокиназа – Пуролаза – pro-UK. Представляет собой рекомбинантный активатор плазминогена. Выпускается во флаконах по 2 млн МЕ. Принцип введения – первые 2 млн МЕ струйно, дополнительно – 4 млн МЕ в виде капельного вливания в течение 1 часа.

Препараты обладают высокой эффективностью.

Препараты III поколения:

1. Тенектеплаза – Метализе, TNK-tPA. В одном флаконе содержится 40 мг активного вещества. Это рекомбинантный фибрин-специфический активатор плазминогена. Вводится однократно в виде струйной инъекции. Доза препарата зависит от веса пациента, но не более 10000 Ед.
2. Ретеплаза – Ретеваза, r-PA. Отличается более длительным действием.
3. Анистреплаза– комбинация плазминогена человека и неактивной стрептокиназы.

Как правило, препараты последнего поколения могут вводится болюсно, в отличие от предыдущих двух групп. У последних предполагается введение струйное с последующим переходом на медленную инфузию тромболитика. Кроме того, созданы препараты IV и V поколения, но пока они находятся на стадии клинических испытаний.

Подробный протокол тромболизиса при инсульте:

Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии.

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте – 2018

Осложнения

Благодаря применению тромболитиков III поколения частота осложнений от тромболитической терапии снизилась. Но они возможны, о чем следует заранее оповестить пациента и его родственников:

• геморрагическое пропитывание в очаге ишемического инсульта, либо формирование кровоизлияния;
• кровотечение в другом органе: из вен пищевода, геморроидальных узлов;
• реакция аллергического характера – вплоть до анафилаксии.

В связи с риском развития опасных осложнений, процент выполнения тромболизиса остается небольшим. Альтернативой подобной терапии может послужить инструментальное удаление тромба при помощи ретривера, либо воздействие на сгусток ультразвуком. В последнем случае производят воздействие волнами 2 МГц на область пораженного сосуда в течение нескольких часов  после развития ишемического инсульта.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире стоит на первом месте. Кроме того, высок процент у перенесших инсульт социально-бытовой дезадаптации. Поэтому крайне важно при первых признаках острого нарушения мозгового кровообращения незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

Частые вопросы

Какие препараты назначают при ишемическом инсульте?

Лекарственные препараты улучшающие кровоснабжение мозга: «Пентоксифилин», «Кавинтон», «Церебролизин», препараты на основе аспирина. Препараты улучшающие метаболические процессы в мозговых клетках: «Цераксон», «Актовегин», «Циннаризин», «Гинкго-форт», «Кортексин».

Чем проводится тромболитическая терапия?

Препараты для тромболитической терапии называют тромболитиками, фибринолитиками или активаторами плазминогена (синонимы). В отличие от гепаринов, которые только замедляют формирование тромботических масс, данная терапия способствует их разрушению и восстановлению кровотока по закупоренным сосудам.

Какие осложнения возможны при проведении тромболитической терапии?

Применение тромболитической терапии (ТЛТ) способствует снижению госпитальной летальности в среднем на 21 % [1]. Однако проведение ТЛТ сопряжено с риском развития геморрагических осложнений, наиболее тяжелое из которых – гемор- рагический инсульт.

Какие препараты относятся к тромболитиков?

Тромболитические (фибринолитические) препараты Тромболитические препараты, к которым относятся альтеплаза, тенектеплаза и стрептокиназа, лизируют сгустки крови и могут быть более эффективными для отдельных пациентов, чем гепарин, но риск кровотечения выше, чем при применении только гепарина.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Признаки ишемического инсульта могут включать внезапную слабость или онемение в одной части тела, нарушение речи, потерю зрения или координации. Важно немедленно обратиться за медицинской помощью при подозрении на инсульт.

СОВЕТ №2

Тромболитическая терапия является одним из методов лечения ишемического инсульта и заключается в разрушении тромбов, блокирующих кровоток в мозге. Однако этот метод имеет определенные противопоказания, поэтому важно проконсультироваться с врачом перед началом лечения.

СОВЕТ №3

После проведения тромболитической терапии необходимо строго соблюдать рекомендации врача, особенно касающиеся режима дня, физической активности и приема лекарств. Это поможет избежать осложнений и ускорить процесс восстановления.