Неврологический статус — пример написания истории болезни по неврологии

Информация носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Обращайтесь ко врачу
.

Неврологический статус – это один из методов мониторинга нервной системы, а его исследование, описание и оценка необходимы в медицине, и объясняется это требованием обследования головного мозга и ЦНС в неврологическом и реанимационном отделении с целью постановки диагноза и определения способа и действенности проводимого лечения.

Еще одной причиной необходимости в оценке неврологического статуса является то, что конечной целью любых лечебных мероприятий является не достижение нормальных показателей ВЧД и ЦПД, концентрации кислорода и метаболитов, а повышение функциональных характеристик центральной нервной системы и сам итог заболевания.

Лишь показатель неврологического обследования способен быть достоверной информацией для перфузии (метод исследования прохождения крови в ткани мозга) и для оксигенации (выявление количественных и качественных характеристик кислорода в мозговой материи, требуется для больных, переживших кровоизлияние и др.).

Для конкретных больных оценка нейромониторинга требуется для определения таких показателей:

• критическое показание внутричерепного давления;
• показания к экстренному лечению гематомы, выявленной на томографии.

К основе правильного лечения больного лежит комплексное обследование, в том числе и выявление неврологического статуса, с последующей его оценкой.

Пример оформления истории болезни по неврологии

Как исследуется и оформляется неврологический статус — пример написания и оценки состояния больного.

Пункт первый — паспортные данные

Паспортные данные больного — Ф.И.О, возраст, сем. положение, образование, дата поступления в больницу.

Пункт второй — общая симптоматика и анамнез

Симптомы:

• онемение правой кисти;
• движение лучезапястного сустава и всей кисти нарушено;
• чувствительность до 1/3 предплечья отсутствует;
• кисть «свинцовая», больному трудно ее поднимать.

Анамнез — больной уснул в состоянии алкогольного опьянения, после пробуждения обнаружил вышеуказанные признаки.

Пункт третий — общемозговые симптомы

Общемозговые симптомы:

• степень угнетения сознания — поверхностная;
• внимание потеряно, затруднена концентрация, но ориентация в пространстве сохранена;
• головные боли отсутствуют;
• тошноты и рвоты не наблюдалось;
• судорожных припадков не предвидится;
• менингеальных симптомов не наблюдается.

Пункт четвертый — очаговые симптомы

Черепномозговые нервы реагируют следующим образом.

I. n. olfactorius — обоняние сохранено, галлюцинаций нет. II. n. opticus — зрительные показания в норме.

III. n. oculomotorius, IV trochlearis, VI n. abduccens:

• произвольных движений глаз не наблюдается, размер зрачков соответствует освещению;
• птоз верхнего века, косоглазие, разная ширина зрачков отсутствуют;
• содружественные движения глаз без отклонений;
• синдрома Бернара—Горнера не наблюдается;
• синдрома Арджила-Робертсона (неподвижности зрачков) также нет.

V. n. trigeminus:

• лицевая чувствительность в норме, триггерная область не воспалена, без боли;
• атрофии жевательных мышц не выявлено;
• роговичный рефлекс присутствует;
• рефлекс Бехтерева сохранен.

VII. n. facialis: Лицо пропорционально с двух сторон, нарушения вкусовых рецепторов не наблюдается, орбикулярные реакции сохранены.

VIII. n.vestibulocohlearis:

• слух снижен в правом ухе, часто возникает шум в том же ухе;
• головокружения не выявлено, патологического нистагма нет;
• поза Ромберга – больной сохраняет равновесие.

IX, X. n.glossopharingeus, n. vagus:

• глотание не нарушено, произношение нормальное;
• при звукообразовании мягкое небо сохраняет подвижность;
• рефлексов орального автоматизма и его разновидностей у больного не выявлено;
• псевдобульбарного синдрома – нет, сухость во рту – отсутствует.

XI. n. accessorius:

• трапецевидная и кивательная мышцы в норме;
• пожимание плечами не изменено, мышечная сила сохранена;
• атрофии нет, фибрилляции не наблюдается.

XII. n. hypoglossus:

• координация действия органов речи нарушена из-за отсутствия зубов (передних) на нижней челюсти, атрофии нет, фибрилляция отсутствует;
• движение языковой мышцы сохранено в нормальной амплитуде.

Пункт пятый — оценка функций двигательного аппарата

При внешнем обследовании атрофии не найдено. Фибрилляция не наблюдается.

Объем активных движений конечностей:

• проявляется парез правой кисти;
• снижение мышечной силы (невозможно разогнуть кисть или наоборот согнуть, мелкая моторика пальцев отсутствует, трудно противопоставить большой палец).

Объем пассивных движений:

• отмечается гипотония;
• гипотрофия мышц правой кисти (лучевого сгибателя запястья, короткого сгибателя большого пальца кисти, m opponens pollicis, длинной ладонной мышцы, m. extensor carpi radialis, мышц разгибания пальцев и mm. extensor pollicis), что говорит о повреждении нервов кисти, а именно в зоне концентрации n. radialis и n.medianus.

Остальные параметры двигательного активности:

• четкость движений: устойчивость и статичность сохранены;
• ходьба: наличие хромоты (правая нога), из-за старого повреждения;
• скрининговый тест (пальценосовой) пройден успешно, пяточноколенная проба также в норме;
• имманентная направленность сознания на предмет отсутствует;
• дисметрического нарушения нет;
• адиадохокинеза не наблюдается;
• асинергия Бабинского отсутствует;
• гиперкинезов не найдено;
• мимическая деятельность в нормальном состоянии.

Пункт шестой — оценка чувствительной сферы

Симптомы:

• наблюдается нарушение тактильного чувствительного аппарата на внешней стороне запястья, тыльной части первой, второй зон, латеральных областей трех пальцев, ладонной области кисти;
• мышечно-суставная чувствительность (глубокая чувствительность) в пальцах кисти сохранена.

Исследование сложных форм рецепций:

• способность узнавания предметов на ощупь сохранилась;
• топестезия не потеряна;
• штриховое чувство сохранено;
• обследование болевых точек не обнаружило отклонений;
• симптом Ласега — отрицателен.

Пункт седьмой — рефлексы

Глубокие рефлексы:

• сухожильные бицепса плеча не изменены;
• сухожильные трицепса плечевого не повреждены;
• надкостницевой р. лучевой кости сохранен;
• пателлярный — не изменено;
• ахиллова сухожилия — жив;
• болевые поверхностные рефлексы, брюшные всех видов и подошвенные – сохранены;

Патологические:

• стопный разгибательный рефлекс не наблюдается;
• Оппенгейма тыльного сгибания — нет;
• кистевого сгибательного рефлекса не обнаружено;
• рефлекторные сгибания пальцев (Тремнера) отсутствуют.

Пункт восьмой — оценка других систем и органов

Оценка иных функций:

• тазовые органы подчинены высшей нервной деятельности;
• афазии нет, речевая деятельность нарушена, так как отсутствуют передние зубы;
• араксиса и гнозиса нет;
• аграфических расстройств не наблюдается;
• больной способен к счету;
• функции памяти не изменены;
• интеллектуальный уровень не изменен;
• критические замечания к своему положению переносит адекватно;
• эмоциональное состояние — нормальное.

Пункт девятый  — топическая диагностика

Топическая диагностика пишется без учета данных компьютерной томографии и МРТ.

Клиническим обследованием выявлены симптомы, которые свидетельствуют о легком периферийном парезе лучевого и срединного нервов (правая кисть).

Он проявляется в расстройстве двигательного и чувствительного аппарата (невозможность согнуть/разогнуть кисть, слабые пальцы, «обезьянья лапа», сопоставление большого пальца руки невозможно; болевая, тактильная, температурная чувствительности на внешней области кисти, тыльной поверхности 1, 2, латеральных зон трех пальцев частично утеряны).

Исследование неврологического статуса:

Мнение врача:

Врачи отмечают, что написание истории болезни по неврологии играет ключевую роль в диагностике и лечении пациентов. Описывая неврологический статус, специалисты обращают внимание на симптомы, характерные для поражения нервной системы. Детальное описание анамнеза и клинических проявлений позволяет более точно определить патологические процессы и выбрать оптимальную стратегию лечения. Важно учитывать каждый нюанс и изменение состояния пациента, чтобы обеспечить ему наилучшую медицинскую помощь.

Неврология осмотр

Неврологический статус при болезни Паркинсона

Заболевание Паркинсона — хроническое заболевание всей нервной системы, особенно часто ему подвержены пожилые люди. Основные нарушения связаны с опорно-двигательным аппаратом.

Первые проявления касаются зрительной системы: мидриаз, птоз, отсутствие прямой реакции на свет – соответствуют острой инфекционной этиологии, зачастую ей сопутствует двоение, которое в фазах постэнцефалитического паркинсонизма также наблюдаются, но более разнообразно.

Также присутствуют такие симптомы

• расстройство взора вверх присутствует;
• рефлекс Бехтерева – обострен;
• осложнение надбровного рефлекса;
• тестирование на падение головы — положительно;
• маятниковое качение конечностей уменьшено.

Если данных симптомов нет, то можно исключить вариант болезни Паркинсона у больного. Еще одним симптомом является проявление асимметрии лицевых мышц, легкие нарушения двигательных функций языка, глотательных мышц, нарушения.

Опыт других людей

Пациенты, обратившиеся за помощью к врачу-неврологу, делятся своими историями болезни, описывая свои симптомы и ощущения. Одни рассказывают о головных болях и головокружениях, другие – о онемениях конечностей и нарушениях координации движений. Каждая история уникальна, но объединяет их стремление к выздоровлению и возвращению к полноценной жизни. Неврологический статус – это не просто сухие цифры и результаты обследований, это история каждого пациента, которая помогает врачу поставить правильный диагноз и подобрать эффективное лечение.

НЕВРОЛОГИЯ И БОЛЕЗНИ ЖКТ | В чём связь?

Оценка неврологического статуса при инсульте

При составлении неврологического статуса при инсульте учитывают такие симптомы:

• снижение чувствительности мышц конечностей (рук, ног, лица), часто лишь по одной стороне тела;
• затруднение восприятия предметов, речи;
• внезапное ухудшение зрительных функций;
• головные боли;
• потеря координации в движениях;
• высокое артериальное давление – сигнализирует о кровоизлиянии в мозг (необходимо точное показание диастолического давления);
• гиперкератоз ногтевого ложа.

История болезни и анамнез

Получение сведений о пережитых ранее болезнях поможет врачам найти причины приступа. При условии, что симптомы проявляются со временем, постепенно, то может быть тромбоз, а в случае, если болезнь прогрессирует в течение суток, инсульт определяется, как транзиторная ишемическая атака.

Увеличенный размер селезенки, также сигнализирует об опасности приступа инсульта. Алкоголизм и сопутствующая увеличенная форма печени — то же самое. После инсульта, в результате падения, у больного, в большинстве случаев, обнаруживают перелом(ы) конечности(ей).

Самым важным фактором является наличие или отсутствие возможной черепно-мозговой травмы.

Люмбальная пункция (поясничный прокол) обязательна при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, показана для дифференциальной диагностики характера инсульта, при отсутствии стволовых расстройств.

Частые вопросы

Что такое неврологический статус?

Одно из самых главных медицинских обследований новорождённого — это консультативный приём у невролога, когда малышу исполнился 1 месяц. Именно в этот период врач должен проверить неврологический статус новорожденного, то есть состояние нервной системы первого месяца жизни.

Какие бывают неврологические диагнозы?

неврозы,мигрень,инсульт,невралгия,спастичность,радикулит,остеохондроз,энцефалопатия,Ещё

Как невролог ставит диагноз?

Как невролог ставит диагноз? В ходе неврологического осмотра невролог внимательно выслушивает пациента, анализирует его текущие жалобы, всю историю заболевания. Затем невролог с помощью специальных приемов проводит неврологический осмотр.

Какие бывают неврологические заболевания?

повышенная утомляемость,хроническая усталость,снижение концентрации внимания,ухудшение памяти,нарушение сна,эмоциональная неустойчивость,расстройства тревожного спектра.27 февр. 2023 г.

Полезные советы

СОВЕТ №1

При описании неврологического статуса важно быть максимально точным и детальным. Укажите все симптомы, особенности поведения пациента, изменения в рефлексах и тонусе мышц.

СОВЕТ №2

Не забывайте использовать специальную терминологию, характерную для неврологии. Это поможет сделать вашу историю болезни более профессиональной и понятной для специалистов.

СОВЕТ №3

При описании истории болезни по неврологии обратите внимание на хронологию симптомов, начиная с первых проявлений и до текущего состояния пациента. Это поможет врачам лучше понять динамику заболевания.